viernes, 23 de julio de 2010

ALARGAMIENTO DE CORONA CLINICA.

Alargamiento de corona clínica
CD. Juan Reyes Doimi
Maestria en periodoncia
Docente post -grado Periodoncia UNMSM
DrReyesDoimi@hotmail.com


RESUMEN
Las alteraciones en las que la corona anatómica del diente se ve disminuida en su extensión, es una situación que se presenta muy a menudo. Son en ocasiones difíciles de diagnosticar y hoy en día están adquiriendo relevancia clínica debido al aumento de la demanda de tratamientos de odontología estética.
El exceso de encía al sonreir depende de muchos factores , como la excesiva dimensión vertical del maxilar superior y las malposiciones dentarias debido a una gran sobremordida.
Las modalidades de tratamiento van desde una gingivectomía, hasta el levantamiento de un colgajo para la remoción de hueso excedente, con la finalidad de lograr un resultado satisfactorio para el paciente.
En el presente artículo se pretende mostrar un caso de coronas clínicas cortas , sus alteraciones, diagnóstico y ubicación dentro de la clasificación. Igualmente se expondrán las posibles alternativas terapéuticas para la corrección de las alteraciones estructurales del componente mucogingival y se describirán las técnicas quirúrgicas más utilizadas.
Palabras clave:, Gingivectomía, Colgajo, osteotomía.

ABSTRACT
Changes on which the teeth anatomic crown is covered by an excesive soft tissue, are very common situations. Occasionally they are difficult to diagnose and currently acquiring clinic relevance due to its great demand on cosmetic dentistry treatments.
The excessive displayed gum when smiling depends of many factors, like the excessive upper maxillary vertical dimension and not aligned teeth due to an overbite.
Treatment options may vary from a gingivectomy to a full flap for remodeling excessive bone, to achieve patient satisfaction.
This article pretends to show a case; its alterations, diagnosis and location in the current classification. Likewise we will present all the possible therapeutic alternatives for the correction of the mucogingival component structural changes and describe the most used surgical techniques.


INTRODUCCIÓN
La percepción estetica de la sonrisa se encuentra influenciada por contornos, formas y colores, siendo algunos de los determinantes dientes blancos festoneados por una franja rosada, coronada por un recubrimiento labial suficiente, el borde inferior del labio superior asume un papel determinante ya que limita la cantidad de gingiva que se muestra cuando una persona sonríe. Los pacientes con una línea de sonrisa alta exponen una gran cantidad de tejido gingival y puede resultar incomodo para algunos.





Tabla 1. Clasificación de Erupción pasiva alterada

Tipo I Dimensión ápico – coronal de la encía mayor que lo normal
Tipo II Dimensión del margen gingival hasta la unión mucogingival dentro del parámetro normal
A. Distancia de la cresta alveolar a la unión cemento esmalte 2mm
B. Cresta alveolar casi a nivel de la unión cemento esmalte.

La forma de los labios y la posición de los mismos durante el habla y la sonrisa no puede ser cambiado fácilmente, pero el operador puede controlar la forma de los dientes y papilas interdentales asi como las posicion del margen gingival y el borde incisal de los dientes. Muchos de estos pacientes son diagnosticados con erupción pasiva alterada (EPA), la cual se observa cuando el margen gingival se encuentra en una posición incisal u oclusal con respecto a la línea amelo cementaría de dientes en edad adulta.

Tabla 2.Tratamiento de la sonrisa gingival: Erupción pasiva alterada o Exceso maxilar vertical
Condición Opción de tratamiento
Erupción pasiva alterada tipo 1-A Gingivectomia
Erupcion pasiva alterada tipo 1-B Colgajo con osteotomía
Exceso maxilar vertical grado 1 Ortodoncia
Ortodoncia y periodoncia
Periodoncia
Periodoncia y operatoria
Exceso maxilar vertical grado 2 Periodoncia y operatoria
Cirugia Ortognatica
Exceso maxilar vertical grado 3 Cirugia ortognatica +periodoncia y operatoria si fuese necesario

El tratamiento quirúrgico consiste en: gingivectomia o colgajo apicalmente reposicionado con o sin remodelado oseo.



CASO CLÍNICO
Paciente de sexo Femenino de 64 aῆos de edad acude a la consulta, manifestando que sus dientes son muy pequeῆos. No presenta ningún antecedente medico de interés. No toma ningún medicamento que interfiera con nuestro tratamiento. Su régimen de higiene oral es de dos veces al dia con cepillo manual de cerdas suaves y utiliza seda dental una vez al dia.
En el paciente observamos una encia con biotipo periodontal grueso, inflamación gingival localizada. Ausencia de bolsas periodontales , sangrado al sondaje localizado y el índice de placa es inferior al 30%.
Realizamos un sondaje previo para localizar l unión cemento esmalte (UCE). Tomamos radiografias periapicales para asi obtener la distancia real del margen gingival a la UCE y de la misma a la cresta osea.
Para guiar nuestras incisiones, primero palpamos con la sonda periodontal el UCE y delimitamos en donde seria el nuevo cenit de cada diente. El tipo de incisión realizada fue a bicel externo limitándonos únicamente al aspecto vestibular mas no proximal de cada diente. Procedimos a eliminar el ribete de tejido blando con una cureta Crane Kaplan seguido de una ostectomia con un cincel Fedi y fresas siguiendo el contorno anatomico de la UCE.
Luego se remodelo el tejido marginal remanente con una hoja de bisturí 15C para finalmente obtener una cicatrización por segunda intención.









Fotografía inicial. Observese la dimensión de las coronas en relación con la encia adherida. Coronas cortas y antiestéticas.









Al observar la altura de la cresta osea en relación con el LAC se sugiere realizar una gingivectomia acompañada de una ostectomia . La incisión se realiza con una hoja de bisturí numero 15C para obtener mejores resultados estéticos.








Retiro de coronas y retallado











Contorneado final de la encia con la hoja de bisturi








Aspecto final inmediatamente después de la cirugía con la restauración provisional









Vista final del procedimiento a las dos semanas.






DISCUSIÓN
Algunos profesionales piensan que la gingivectomía simplemente permite corregir las alteraciones del tamaño de la corona clinica. Sin embargo el conocimiento de la biología de los tejidos periodontales con la existencia de un espacio biológico desaconsejan este procedimiento por lo impredecible se sus resultados y el riesgo de recidiva del cuadro. Atendiendo a la posición de la línea mucogingival y del hueso en relación con la unión amelocementaria, Coslet y cols establecieron cuatro tipos de alteración de la erupción pasiva.
El tratamiento de estos casos dependerá de la cantidad de encía queratinizada y de la distancia de la LAC a la cresta ósea. La EPA se clasifica según Coslet :
– Tipo 1 subgrupo A. Existe una cantidad importante de encía adherida y la línea mucogingival está alejada del nivel de la unión amelocementaria. El hueso se sitúa a 1,5-2mm de la unión amelocementaria.
– Tipo 1 subgrupo B. Existe una cantidad importante de encía adherida y la línea mucogingival está alejada del nivel de la unión amelocementaria. El hueso alcanza la unión amelocementaria.
– Tipo 2 subgrupo A. La línea mucogingival se localiza a la altura de la unión amelocementaria. El hueso se sitúa a 1,5-2mm de la unión amelocementaria.
– Tipo 2 subgrupo B. La línea mucogingival se localiza a la altura de la unión amelocementaria. El hueso alcanza la unión amelocementaria.
Las técnicas para lograr un alargamiento de corona incluyen:

1. Gingivectomía a bisel interno: Esta técnica se emplea cuando existe espacio suficiente entre la cresta ósea y el LAC, el espacio entre ambos debe ser de 2 mm. Para determinar la posición de la cresta ósea se realizará un sondaje a hueso. Además, es necesario tener una banda de encía queratinizada lo suficientemente ancha para mantener la posición de dicha encía una vez realizada la técnica.
La incisión debe situarse al nivel del LAC y paralela a éste con un bisel de 45° hacia el diente, procediéndose a la eliminación del rodete gingival.
Esta técnica no requiere sutura puesto que no se eleva colgajo.
2. Cirugía a colgajo: Esta técnica se utiliza cuando la banda de encía queratinizada es estrecha o la cresta ósea se encuentra a menos de 2 mm del LAC . La incisión inicial se puede diseñar como la descrita para la gingivectomía. En el caso de que exista poca encía insertada, se hará intrasulcular. Se realiza un colgajo mucoperióstico que se elevará por encima de la línea mucogingival. En el caso de que la cresta ósea se encuentre próxima al LAC se realizará cirugía ósea resectiva hasta dejar dicha cresta a una distancia de 2-2,5 mm del LAC.
El colgajo es reubicado apicalmente a una posición próxima al LAC. En caso de que la adaptación del colgajo no sea buena se procederá a su adelgazamiento.
La sutura se realiza mediante puntos simples.
Los cuidados postoperatorios en ambas técnicas se limitan a favorecer el control de placa mediante el empleo de clorhexidina durante las primeras 2-4 semanas tras la intervención y cepillado suave a partir de la primera semana.
Algunos estudios sobre alargamientos de corona clinica han reportado la relación que existe entre el nivel de la cresta osea alveolar definida durante la cirugía y el margen gingival.
Sin embargo, hay estudios como el de Pontoriero y Carnevale, en donde mostraron un repoblamiento de tejido supragingival de 3.2 mm en areas interproximales y de 2.9 mm en sentido buco-lingual un anyo después del alargamiento de corona clínica.
Conclusion:
La técnica de aumento de corona clínica exige por parte del profesional un pleno conocimiento anatomo-biologico de los tejidos comprometidos, mas alla de un discernimiento extremadamente refinado en lo que se dice con respecto a los conocimientos de los principios de estética dento facial. Esta técnica, correctamente indicada, planeada y ejecutada, es uno de los procedimientos de cirugía plástica periodontal con resultados muy previsibles en un índice alto de éxito y satisfacción de los pacientes.


Bibliografia

[1] Lindhe, J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th. Ed. Blackwell Munksgaard. 2008.
[1] Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omegan. 1977;70(3):24-8.
[1] Dolt A, Robins W. Altered passive eruption: An etiology of short clinical crowns. Quintessence Int. 1997;28:363-372
[1] Prichard J. Gingivectomy, gingivoplasty and osseous surgery. J Periodontol. 1961;32:257-262.
[1] Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am. 1993;3:163-179.
[1] Bragger U, Lauchenauer D, Lang NP, Surgical lengthening of the clinical crown. J Clin Periodontol 192;19:58-63.
[1] Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: A 12-month clinical wound healing study. J Periodontol 2001;72:841-848.

1 comentario:

  1. NUESTROS AGRADECIMIENTOS AL DR. JUAN DOMINGO REYES DOIMI POR EL IMPORTANTE APORTE.
    DrReyesDoimi@hotmail.com

    ResponderEliminar