APARATO DISYUNTOR HIRAX
CONFECCIÓN Y APLICACIÓN EN UN CASO DE MORDIDA INVERTIDA POSTERIOR UNILATERAL Y MORDIDA INVERTIDA ANTERIOR
CD FERNANDO GUTIERREZ RAMOS - GRUPO DE ESTUDIO ODONTOESTOMATOLOGICA
diongutierrez@hotmail.com
CONFECCIÓN Y APLICACIÓN EN UN CASO DE MORDIDA INVERTIDA POSTERIOR UNILATERAL Y MORDIDA INVERTIDA ANTERIOR
CD FERNANDO GUTIERREZ RAMOS - GRUPO DE ESTUDIO ODONTOESTOMATOLOGICA
diongutierrez@hotmail.com
RESUMEN
Se presenta el caso
clínico de un paciente de sexo masculino, de 12 años de edad, con un diagnóstico de mordida invertida posterior unilateral derecha
y mordida invertida anterior ;para
lo cual se planea la elaboración e instalación de un aparato de expansión rápida , con bandas
tipo Hirax , para
su fase inicial de tratamiento
I .- DEFINICIÓN DE DISYUNCIÓN :
ES LA SEPARACIÓN O DESUNIÓN DE LOS DOS SEGMENTOS QUE
CONFORMAN EL MAXILAR SUPERIOR A NIVEL DE
LA SUTURA MEDIA PALATINA. ESTA DISYUNCIÓN PUEDE
SER ORTOPÉDICA O QUIRÚRGICA.
Disyunción ortopédica
se produce cuando se
utilizan aparatos (aparatos de acción rápida con bandas
o de adhesión directa) que
provocan fuerzas pesadas , rápidas y continuas
ocasionando una hialinización de las piezas que se utilizan como pilares (primeras molares
y premolares), provocando la estabilidad de estos pilares para la separación de la sutura media palatina . Este tipo de disyunción es recomendable en personas con compresión del maxilar
superior cuyas edades fluctúan
entre los 9 a 15 años de edad aproximadamente , etapa en
la cual el crecimiento óseo esta en
última fase o etapa de maduración . Antes de esa
edad es recomendable realizar
la disyunción con aparatos de
acción lenta que ocasionen fuerzas leves o moderadas (Aparato de Porter , Quadhelix
,palata expander , placas de expansión removible , etc ) debido a que el
hueso está en
proceso de crecimiento además del
dolor que producirá el uso de un
aparato de expansión rápida (AER) con la
probable poca colaboración del paciente de esa edad
(menores de 10 años).
Tipos de Aparatos:
1- Aparatos
de Expansión Rápida : Todos poseen tornillos de expansión .Estos a su vez
se subclasifican en
1.1 -Aparatos de Expansión Rápida con bandas de acero para
denticiones mixtas o permanentes. (Tipo
Hass, Tipo Hirax).
1.2 -Aparatos de
Expansión Rápida de Adhesión
directa , es decir con un tornillo de expansión
con alambres de acero que rodean las molares y premolares por vestibular y palatino
con una pista o bloque de
acrílico que abarca desde las primeras
molares hasta las primeras premolares
, que inhibe la erupción de las molares durante el tratamiento , en caso
de pacientes con altura facial aumentada.
Expansor Tipo Hass con un
tornillo de expansión incorporado a una placa acrílica.
Expansor Tipo Hirax
Expansor Tipo Hirax
Es el tornillo de expansión rápida del maxilar que
generalmente se utiliza en dentición mixta o permanente temprana (pacientes en
crecimiento de preferencia a partir desde los
09 años). Fue diseñado por Briederman
y está fabricado en su totalidad de acero inoxidable y no incluye
las placas acrílicas en el paladar, por lo que es más higiénico.
2.- Aparatos de
Expansión Lenta: No poseen tornillo de expansión. Son usados
en la mayoría de los casos en
pacientes menores de 9 años de
edad (Aparato de Porter, Quadhelix,
palata expander, placas de expansión removible ).
La disyunción quirúrgica es la que se realiza mediante osteotomías de la sutura media palatina, (que se encuentra osificada) logrando la desarticulación o separación quirúrgica, para la posterior colocación de un aparato disyuntor tipo Hirax (2).
Existe un procedimiento
denominado Disyunción Ortodoncica , en la que se logra la
inclinación del eje de la
molares superiores a
vestibular logrando un aparente ensanchamiento del paladar pero la sutura
media palatina permanece intacta por lo cual
el termino disyunción no estaría
debidamente empleado .
II.- INTRODUCCIÓN :
El origen de este aparato
se remonta al siglo XIX
introducida por WH Dawernell en 1857, citado por Staples y confirmada en 1860
por Emerson C. Angell (1860) (4)que aplicó un tornillo expansor entre premolares superiores logrando la ampliación del arco y un
diastema interincisivo. Sin embargo fue
refutado por Mc Quillen (1860) y
Coleman (1865) entrando este tipo
de aparato en una etapa de olvido hasta mediados del siglo XX gracias a la aparición y desarrollo de los
rayos X y a experimentos realizados en
gatos , cerdos y monos se
comprobó su efectividad.
III. – CONSIDERACIONES
GENERALES:
Anatómicamente
el maxilar se articula
con 2 huesos craneales (Frontal y Etmoidal) y 6
huesos faciales (Huesos propios , Lacrimal , Vómer , Zigomático ,
Palatino , Maxilar opuesto) siendo las
suturas los bordes de unión de tipo membranoso a través del cual se da el
crecimiento por estimulación o
excitación funcional o mecánica y una
de ellas (sutura media palatina) es la de
importancia en este tema
ya que juega un rol
fundamental en la expansión rápida del maxilar .
La morfología de
la sutura varía
entre la infancia y la adolescencia , siendo
recomendable la disyunción rápida del maxilar
entre las edades de 9 a 15 años de edad . Antes de esa edad recomendable usar
aparatos ortopédicos de fuerzas
leves tipo Aparato de Porter, Quadhelix ,palata expander , placas de expansión
removible etc que si producen disyunción maxilar . Cabe mencionar que entre
los 15
y 19 años de edad todavía se puede realizar la disyunción ortopédica apelando a la acción
de los osteoclastos aunque no tan efectivamente como pudiera ser en las edades recomendadas.
Caso contrario se debería recurrir
a la disyunción quirúrgica.
IV .- CAMBIOS OBSERVADOS CON LA DISYUCIÓN :
1)- ROTACIÓN MANDIBULAR : La mandíbula rota hacia abajo
y atrás , siendo esto de importancia en la
clínica ya que no seria
recomendable en pacientes dolicocéfalos
que tienen el tercio inferior
facial aumentado
2)- DESCENSO Y ADELANTAMIENTO MAXILAR: Recomendable en pacientes
clase III
3)- COMPORTAMIENTO DENTARIO : Se forman diastemas interincisales la separación es dos veces
mayor que a nivel de los molares (4), lo cual
provoca el aumento de la longitud
del arco , favorable para la alineación y nivelación de los dientes
4)- DESCENSO DEL PALADAR: Como consecuencia de la separación de la sutura media palatina.
5)- REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA NASAL. Se respira mejor.
V .- CONSIDERACIONES
PARTICULARES
Indicaciones:
- Corrección
de mordidas cruzadas posteriores.
- Atresia
del arco dentario superior asociada a discrepancia Esquelética de clase II..
- Atresia
del arco dentario superior con apiñamiento.
- Mordida
cruzada posterior con retrusión real o relativa del tercio medio facial en los
casos de maloclusión de clase III.
- Maloclusiones
como consecuencia de fisuras labio- alvéolo palatina.
.
Activación del tornillo:
En la expansión rápida el proceso de separación dura
aproximadamente dos semanas, la frecuencia de activación varía de dos a cuatro
cuartos de vuelta o sea de 0,5 a 1 milímetro por día cada un cuarto de vuelta
ofrece una fuerza de 1,5 a 4,5 Kg. (una activación en el aparato colocado en
boca es el equivalente a un cuarto de
vuelta) .
El paciente puede notar una ligera sensación de presión
cuando se activa el tornillo, lo cual desaparece en pocos minutos. En caso de
que el paciente refiera dolor exagerado disminuir la cantidad de vueltas . A
medida que avanza el tratamiento aparecerá un diastema interincisivo que ya
mencionamos anteriormente. Éste se cierra aproximadamente entre quince y veinte
días debido a que las fibras supragingivales y transeptales recuperan su
posición original.
Luego de conseguir
los efectos deseados con el uso del Hirax , se debe estabilizar el tornillo y
mantener el aparato colocado durante un período de retención de tres a cuatro
meses.
Fijación:
En el caso de los aparatos
que cuenten con tornillo
expansor, puede ligarse el tornillo con ligadura metálica o colocarle un block
de acrílico o resina de fotocurado.
Contención:
Si el paciente no necesita más tratamiento debemos colocarle
una contención removible (placa Hawley) por un período prolongado, su uso debe
ser de tiempo completo.
En el caso de utilizar aparatología fija se puede dejar
colocado el aparato o se coloca una barra palatina.
VI.- COMENTARIOS
El uso del aparato
expansor tipo Hirax en este caso de mordida cruzada posterior y anterior
tiene como ventaja ser mas
higiénico y cómodo que los aparatos con extensiones o placas de
acrílico. Permite ver resultados
en días ,además de mejorar la respiración por un breve lapso de
tiempo , se da una mejora en la estética
del paciente debido al ensanchamiento de
los arcos zigomáticos que a su vez
trae como consecuencia
que la cara se hace menos hundida
.
Las desventajas es
que su costo es mayor con respecto al de algunos aparatos expansores como el
aparato de Hass .
Además es
necesario la ayuda de un adulto,
para la activación diaria , ya
que se corre el riesgo de que si se le da la llave de activación del tornillo al
paciente , este no lo haga
convenientemente , lo pueda
tragar o pierda la llave.
CONFECCION DEL APARATO DISYUNTOR HIRAX
El aparato consta de:
1. Cuatro bandas de acero previamente
seleccionado, 2 en los primeros premolares superiores y
2 en las primeras molares
superiores.
2. Un
tornillo de expansión seleccionado de
acuerdo al modelo de estudio de yeso del
paciente sobre el cual se va
a trabajar. El tamaño del tornillo deberá ser de
tal forma que pueda entrar
cerca del techo del paladar
entre las segundas premolares , paralela al plano de
oclusión y localizado a nivel de rafe medio (ya marcado con un
lápiz en el modelo de
yeso) con 3 mm de separación
de la mucosa palatina ,ya que esta descenderá debido a
la disyunción.
3. El
tornillo consta de dos brazos de
extensión paralelas , las que brindaran rigidez al aparato disyuntor .
Estos brazos paralelos
podrán ser dobladas a
conveniencia , no contactando la
mucosa de la bóveda palatina
hasta las bandas
de acero donde se soldaran, siempre recordando que la
parte lineal central del tornillo o
ranura , la cual se abrirá para provocar la disyunción ,
deberá estar sobre el
rafe medio a la altura de las
segundas premolares y a 3 mm de la mucosa palatina y teniendo la
flecha impresa en el tornillo dirigida a distal (úvula) .
Una vez soldado , recortado
y pulido deberá ser
cementado en los respectivos dientes
donde se adaptaron las bandas de
acero (primeras premolares y molares superiores ).
Después del fraguado del cemento se podrá
activar el tornillo expansor
con la llave que viene
adjunta para dicha función .
Secuencia de confección del Aparato
Disyuntor Hirax
1. Seleccionar
las bandas de acero para las
premolares y molares teniendo como referencia el modelo
de yeso tomado del
paciente , recomendable comprar
dos medidas más pequeñas y dos
medidas más grandes que la seleccionada , por si se diera el caso que la banda
no adapte en boca del paciente ,
entonces se podrá probar con las otras .
De no salir las bandas junto con el material de impresión ,
se retiraran estas de los dientes y se reposicionaran en la impresión antes de
realizar el vaciado de yeso piedra (se recomienda echar
una pequeña capa de vaselina en la parte
interior de las bandas para facilitar la salida del aparato disyuntor del yeso después de soldado).
3. Se
procederá al retiro del modelo de
yeso y constatar la correcta ubicación de cada
banda , para luego posicionar el tornillo disyuntor a 3 mm de la mucosa del rafe
medio , paralelo al plano oclusal
a la altura de las segundas
premolares , lo que permitirá realizar
el doblado de los
brazos del tornillo
disyuntor hacia sus respectivas bandas
de acero..
4. Se coloca
el tornillo expansor en el paladar
siguiendo las indicaciones anteriores
de tal manera que quede correctamente ubicado en estado pasivo ,
momento indicado para la
soldadura.
5. Para soldar
se colocara fundente
en los puntos o zonas de contacto tanto en las bandas
o brazos para
posteriormente con el soplete
y soldadura de plata
proceder a soldarlos. Luego se eliminan las asperezas y se da brillo con los cauchos respectivos.
6. Una vez
citado al paciente se instala
el Hirax .
7. En el caso en particular de nuestro paciente, le agregamos una cubierta de acrílico en las caras oclusales para evitar interferencias oclusales en mordida y realizar la disyunción con mayor facilidad .
BIBLIOGRAFIA
- Expansión Rápida del Maxilar Quirurgicamente Asistida ,Abordaje Unilateral .
- Dientes supernumerarios y
atresia maxilar. Tratamiento orto-quirúrgico en Odontopediatría.
Relato de un caso clínico: 5 años de seguimiento
BIBLIOGRAFIA
- Expansión Rápida del Maxilar Quirurgicamente Asistida ,Abordaje Unilateral .
José Rodrigues Laureano Filho* ; Marvis Allais de Maurette **; Paul E. Maurette O'Brien ** ; Humberto Nicodemos da Cruz***
- 1001 Tips en
Ortodoncia y sus Secretos .
Ezequiel E. Rodriguez Yañez .
Rogelio Casasa Araujo . Adriana C. Natera M. Editorial Amolca 2007
- Expansión rápida maxilar. Informe de un
caso . Germán Puerta, D.O.Profesor Adjunto, Escuela de Odontología, Facultad de
Salud, Universidad del Valle, Cali
Relato de un caso clínico: 5 años de seguimiento
VOCABULARIO
Activación: Es el proceso de deformación del miembro de un
aparato de su estado pasivo (ej. El estiramiento de un elástico) y completando
su retención para producir un sistema de fuerza intraoral trasmitido por el
aparato a la dentición
Anclaje: Resistencia al desplazamiento. Receptor(es) de
fuerza(s) responsiva librada como resultado de la activación de un aparato
ortodóntico u ortopédico, por definición, desplazamiento o deformación del
anclaje es generalmente indeseable.
Aparato: En Odontología, cualquier aparato diseñado para
influenciar la forma y/o la función del sistema estomatognatico.
Aparato fijo: Es un aparato ortodóntico cuyos accesorios se
enlazan o se cementan a los dientes y no se pueden quitar por el paciente. Es
un aparato ligado o bandeado fijado a los dientes individuales o a los grupos
de dientes.
Aparato funcional: Cualquier aparato removible o fijo,
diseñados sobre todo para efectuar cambios esqueléticos y/o dentales
modificando y utilizando las fuerzas neuromusculares del sistema
estomatognatico.
Aparato ortodóntico: Cualquier aparato usado para
influenciar el crecimiento o la posición de dientes.
Aparato ortopédico: Cualquier aparato usado para influenciar
el crecimiento o la posición de huesos.
Atresia : Es una malformación congénita de un órgano hueco
caracterizado por la ausencia de la permeabilidad de un canal o un orificio
normalmente abierto. (3)
Concavidad facial: Término aplicado al análisis de un
perfil. La forma se describe como curva interna redondeada de la frente a los
labios a la barbilla. Un perfil facial cóncavo se asocia a menudo a una
maloclusión de la clase III.
Diastema: Espacio entre dos dientes.
Dolicocefálico: Forma craneal larga, estrecha (índice
cefálico 75,9 o menos), lo contrario de braquiocefálico.
Estética facial: Término que pertenece a la belleza, a la
simetría, al equilibrio y a la proporción faciales.
Expansión rápida palatal: Es el ensanchamiento ortopédico
del arco dental maxilar, generalmente con fuerzas fuertes sobre un período del
tiempo corto.
Expansión: Es frecuentemente usado para describir el
ensanchamiento mecánico de los arcos dentales.
Fuerza fisiológica: Es la fuerza inherente en un sistema
biológico (ej., el empujar de la sangre contra las paredes de la arteria; la
fuerza que trabaja en el proceso de la erupción del diente; es decir una fuerza
ligera).
Fuerza ligera: Fuerza ortodóntica producida por un elemento
de un aparato ortodóntico que tiene una magnitud muy leve.
Fuerza pesada: Fuerza ortodóntica inducida por los miembros
de aparatos que producen el enderezamiento característico, relativamente alto.
Nivelación: Es la fase inicial del tratamiento ortodóntico
comprensivo que usa aplicaciones fijas diseñadas para cambiar la línea del
intercuspidación de una curva a una línea recta; para alinear los dientes en el
mismo plano.
Ortodóntico: Ortodóntico (ortopédico) referente a la
corrección de relaciones dentales anormales, incluyendo las estructuras
faciales y las anormalidades neuromusculares.
Ortopédico: Corrección ortopédica de la forma o de la
relación anormal de las estructuras del hueso. Puede ser cirugía ortopédica o
por el uso de aparatos para estimular cambios en la estructura del hueso por la
respuesta fisiológica natural (terapia ortopédica).
Ostectomía: Retiro quirúrgico de un hueso o de un trozo de
un hueso.
Osteotomía maxilar: El seccionar y el colocar de nuevo
quirúrgicamente la estructura maxilar del hueso para alterar la dimensión
vertical respecto a la mandíbula.
Osteotomía: Procedimiento quirúrgico que implica el corte
del hueso.
Paladar: Es el hueso y el tejido fino suave que cierra el
espacio abarcado por el arco alveolar superior, con una extensión posterior a
la faringe. Forma la azotea de la boca y está conectado con el tabique y el
piso nasal de la línea media de la nariz
Placa de descarga (férula oclusal, de descarga, de
desprogramación): Tiene como objetivo modificar la oclusión del paciente.
Consiste en un aparato bucal de plástico que se coloca en una de las arcadas
dentarias para evitar que entren en contacto unos dientes con otros, para
llevar la mandíbula a una posición adecuada de la articulación
temporomandibular cuando se cierra la boca buscando el contacto dentario. Se
emplean para reeducar las posiciones mandibulares inadecuadas e incorrectas de
los dientes cuando se mantienen apretados, o bien para evitar el desgaste de
los dientes, ya que el plástico de la placa es más blando y erosionable que
éstos.
Plano guía: Es un aparato ortodóntico fijo o removible
diseñado para desviar la trayectoria funcional de la mandíbula y alterar
posiciones de dientes específicos.
Tipo facial: Es una clasificación de la cara. Se describen
tres tipos faciales: braquiocefálico o euriprosópico, dolicocefálico o
leptoprosopico, y mesocefálico o mesoprosopico.
Diccionarios de términos odontológicos y otras fuentes empleadas:
www.wikipwedia.org
www.dentopolis.com
www.adeslas.es
www.odontodos.net/diccionario.htm
www.conocimientosweb.net
http://www.iqb.es/diccio/
http://www.tuotromedico.com/odontologia/
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas
http://www.odontologos.com.co/
Fuentes propias.
